El proceso de duelo complicado. Cuando no podemos “decir adiós”. Entrevista a Francisco Cruz.

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El fin de la vida sigue siendo un tema tabú en la sociedad. No nos gusta hablar de la muerte, aunque sabemos que todos, tarde o temprano, tendremos que enfrentarnos a ella, seamos los protagonistas o los actores secundarios. Nuestra cultura occidental no nos ha enseñado a pasar por este proceso de una forma natural y cotidiana. En definitiva, y por generalizar, no sabemos decir adiós. Y esta incapacidad llega hasta tal punto que hay personas que nunca superan una pérdida y sus vidas se van apagando desde el mismo instante en que la de su ser querido se acaba.

Francisco Cruz es catedrático del Departamento de Personalidad, Evaluación y tratamiento Psicológico de la UGR y Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. Actualmente dirige el Grupo de Investigación CTS-436 y ha coordinado el programa de Doctorado: Investigación Multidisciplinar e innovación en procesos de discapacidad, dependencia y fin de vida.

El profesor Cruz estudia los factores que hacen que un proceso de duelo sea complicado, cuáles son los tratamientos clínicos y cómo la formación de los profesionales de la salud pueden ayudar a superar una pérdida durante el proceso de fin de vida.

 

 

Decir adiós nunca es fácil

Evidentemente. Pero igual que el ser humano está hecho para la vida, también lo está para la muerte y, de igual forma que nos preparamos para lo primero, debemos hacerlo para lo segundo.

 

Antes o después todos perdemos a alguien muy querido, pero el proceso para superar su ausencia, el duelo, cambia mucho de unas personas a otras y de unas culturas a otras

El duelo es un proceso necesario cuando hay una pérdida –que no necesariamente tiene que ser un fallecimiento- y cuando no se produce tiene consecuencias negativas. Culturalmente en los países occidentales la muerte sigue siendo algo oculto y eso nos hace vulnerables. El problema es que cada vez tenemos menos recursos para afrontar las pérdidas.

 

¿mo influye nuestro concepto occidental de la muerte?

La cultura determina la forma en la que elaboramos el duelo. Los países occidentales no tienen la misma cultura que los orientales, del mismo modo que los jóvenes no tienen la misma cultura que sus abuelos.

Tradicionalmente en occidente se ha silenciado la muerte y esto tiene sus efectos negativos tanto después del fallecimiento como antes, durante el proceso de fin de vida de las personas. No querer afrontar este proceso nos lleva a postergar, por ejemplo, el diagnóstico de una enfermedad terminal, por lo que no se puede trabajar el duelo anticipadamente tanto con el paciente como con la familia y se producen situaciones poco adecuadas para conseguir un fin de vida digno.

A lo largo de los años la sociedad ha ido modificando sus actitudes con respecto a la muerte, el luto prácticamente ha desaparecido pero hace medio siglo era de obligado cumplimiento. Por otro lado, los ritos han cambiado y nuestra expresión emocional también. Antes la muerte era un tema social, ahora lo es de salud.

Hay que tener en cuenta siempre el tipo de muerte al que nos enfrentamos. No es lo mismo la que deriva de una larga enfermedad oncológica o degenerativa que la se produce de forma repentina, o de que se trate de una persona mayor, un joven o un niño. Tampoco es lo mismo que el fallecido sea el cónyuge, un hermano o un hijo. En este último caso la intensidad psicopatológica es mucho mayor y el riesgo de estancamiento es muy elevado.

 

¿Cuándo un duelo se considera complicado?

El proceso de duelo está muy estudiado. Se compone de diferentes fases que, bien todas o algunas, debemos ir superando y de realizar una serie de tareas como aprender a vivir sin la persona que se ha ido. El problema viene cuando nos estancamos en alguna de las fases y/o tareas y no podemos salir de ahí. Entonces vivimos en una especie de bucle permanente que nos condiciona e impide que avancemos dando su lugar a la persona fallecida pero continuando con nuestra vida. El duelo complicado o patológico afecta entre el 10 y el 30% de la población. El resto de personas decimos que es resiliente, es decir, sale del proceso sin grandes ayudas.

¿Hasta qué punto puede afectar a nuestras vidas un duelo complicado?

Las puede condicionar totalmente hasta incapacitar socialmente a la persona que lo sufre. Sabemos a través de los estudios de evaluación emocional de imágenes de muertes o bien los estudios con resonancia Magnética Funcional , cómo en las personas con duelo complicado se ven afectadas varias funciones neuropsicológicas relacionadas con las funciones ejecutivas o a la memoria y a nivel cerebral se ven afectados los circuitos que están relacionados con el sistema de recompensa. Por ejemplo, tardan más en resolver problemas, tienen un fuerte sentimiento de anhelo por la persona que se ha ido y su memoria autobiográfica queda afectada porque hacen de ese acontecimiento el centro de sus vidas. Una persona con duelo complicado es muy frecuente que sólo recuerde con detalle los momentos en los que aparece el fallecido pero tiene dificultades en recordar situaciones o momentos de su biografía en los que el fallecido/a no está.

Cada persona tiene que vivir su propio duelo, a su manera, aunque hay factores de riesgo comunes en todos los casos. El fallecimiento de un hijo es un factor de riesgo muy elevado para que el duelo sea complicado aunque también influye la no elaboración de duelos previos o el tipo de apego que se haya tenido con el fallecido.

Es normal que una persona en duelo sienta tristeza o bien ira y esté enfadada con el mundo, incluso con el fallecido. También es normal el anhelo, incluso “ver” que se abre la puerta y se le escucha. Todo esto es normal, pero durante un tiempo.

Entonces, ¿Cuándo podemos empezar a preocuparnos?

Aunque la elaboración del duelo es particular y todas las personas no tardan el mismo tiempo, de manera general se habla que, dependiendo del tipo de fallecimiento (esperado o no esperado), o de quien haya fallecido, (un hijo, un conyuge, padres y/o hermanos/as) las personas en duelo tardan en su elaboración entre 6 meses y un año. Cuando una persona se estanca en alguna de las emociones como la ira o siente un persistente anhelo por el fallecido, o no inicia relaciones sociales o de trabajo durante más de un año hay que vigilarlo porque todas estas circunstancias son factores de riesgo de duelo complicado.

Habitualmente solemos apartar a los niños de los ritos que rodean a un fallecimiento. No los llevamos a los velatorios ni al entierro y solemos tener muchas dudas sobre cómo contarles lo que ha ocurrido

Con los niños hay algo que históricamente hemos hecho mal. Ellos tienen una forma diferente de entender la muerte. Tenemos que preguntarles si quieren participar del acontecimiento.

 

 Parece difícil hacerle esa pregunta a un niño pequeño

Dependiendo de la edad claro que se le puede preguntar. La muerte está presente en nuestras vidas y ellos deben normalizarla igual que hacen con cualquier otro proceso vital. Claro está que no debe ser la misma explicación dada a un niño de tres años, que no tiene un concepto maduro de la muerte, que a uno de ocho, 12 o 18. Pero se están dando casos muy llamativos. Por ejemplo, en mi clase tengo alumnos/as que nunca han estado en un entierro y eso es sintomático de nuestra sociedad.

 

Un niño de ocho años normalmente ya ha tenido experiencias de pérdidas importantes: un animal, un objeto querido. Seguramente la del fallecimiento no, pero cuando se da es importante hacerlos partícipes. ¿Hasta qué punto? Hasta el que ellos quieran. Por eso es importante preguntarles, porque si no, encontramos adultos estancados en la ira o el reproche porque en su momento no les permitieron despedirse de la persona fallecida que era significativa emocionalmente en sus vidas . No hay que forzar nunca pero sí preguntar o estar atentos a sus preguntas.

Cuando una persona acaba de perder a un ser querido suele pedir que la dejemos sola, al menos un tiempo, aunque los familiares nos empeñamos en tenerla acompañada constantemente.

Nuestra sociedad no admite el parón emocional, por eso desde primera hora nos animan a seguir viviendo y a divertirnos y a hacerlo ya. “Tienes que continuar con tu vida”. Sin embargo, los psicólogos clínicos sabemos que todo no se cura y que se necesita tiempo para dar respuesta a todas las preguntas que nos genera una pérdida y las adaptaciones que hay que hacer para seguir viviendo. Todos necesitamos retirarnos durante un tiempo de las relaciones sociales y vivir en el recuerdo y encontrar un nuevo lugar en el terreno personal y social sin la persona que se ha ido. Si la persona nos dice que quiere estar solo hay que respetarlo pero, insisto, siempre durante un tiempo prudencial. No podemos dejarlo en el olvido.

Lo importante es salir fortalecido del duelo. Si adelantamos el “recuperar nuestra vida” no solucionaremos el problema. Podremos salir a divertirnos e irnos al Caribe, pero eso no solventará el problema de la ausencia del ser querido, que seguirá con nosotros cuando volvamos a casa.

Parece que los familiares también deberíamos aprender a acompañar en el duelo

El apoyo social es uno de los protectores contra un duelo complicado, que haya gente que te rodea y te acompañe. Pero hay acompañamiento y acompañamientos. Insisto.   Alguien que soporte el llanto y el silencio, hacer las tareas de la vida cotidiana que la persona que está en duelo no puede hacer. Lo que no es protector es forzar y plantear mensajes del estilo “tienes que seguir para adelante, olvídate”. No es asi. Una de las funciones del duelo es aceptar la perdida, elaborar un buen recuerdo de la persona que se ha ido y seguir viviendo. Si no se elabora un buen recuerdo la vida se hace insoportable.

 

Hay quien piensa que las creencias religiosas ayudan a superar una pérdida. Pensar que el ser querido nos está viendo desde el más allá o de que nos reencontraremos con él cuando nosotros también hallamos muerto.

Cada persona tiene su forma de dotar de sentido al acontecimiento de la pérdida. Si es religiosa y esto le ayuda, pues bien. Pero no a todo el mundo la religión le sirve, es sólo una de las vías para que las personas se sientan acompañadas o para darle un sentido a la pérdida, pero otras personas no son creyentes y esta via es lo mismo de eficaz. De hecho, personas religiosas en proceso de duelo lo que hacen es enfadarse con Dios y con la religión y muchos la abandonan. Si alguien encuentra en la religión y sus creencias un sentido que le permite elaborar la perdida, adelante.

 

¿Cómo se trata clínicamente un duelo?

Un duelo normal de ninguna manera. Hemos demostrado que cuando estamos ante un duelo normal no es conveniente el tratamiento clínico porque puede ser contraproducente e interferir en el proceso natural de elaboración de la persona con sus tiempos propios. Si es conveniente el asesoramiento, la información y el acompañamiento pero no el tratamiento clínico porque el duelo no es un trastorno es un proceso normal y necesario. Otra cosa es cuando estamos ante un duelo complicado. En estos casos si hay que intervenir clínicamente y los tratamientos son cada vez más ajustados con técnicas específicas tanto para la sintomatología que genera en las personas la complicación del duelo como para los procesos emocionales y cognitivos que en cada uno se trata de recuperar o bien aliviar y/o reestructurar. Podemos establecer el tipo de recuerdo en el que hay que intervenir y establecer las estrategias que conviene trabajar. En el duelo complicado los tratamientos psicológicos son muy efectivos y sólo han de ser llevados a cabo por especialistas en estas temáticas. Un tratamiento con personas en duelo no se improvisa.

¿Qué líneas de investigación están llevando a cabo actualmente?

Llevamos varias. Por un lado la que tiene que ver con los factores neuropsicológicos, neuronales y emocionales de un duelo complicado. Otra de las líneas es la relacionada con los tratamientos y los profesionales, una tercera relacionada con otros tipos de duelos no relacionados con fallecimiento sino con enfermedades o trastornos crónicos de salud (Parálisis cerebral, autismo, enfermedad mental, demencias) y por último la elaboración de programas preventivos desde la infancia. El papel de los colegios es fundamental pero también evitan tratar este tema.

La Universidad de Granada ofrece un Máster Oficial especializado en los cuidados durante el proceso del fin de la vida-

El grupo de trabajo que dirijo es pionero a nivel internacional en esta línea de trabajo. La UGR ofrece un máster oficial que trabaja en el cuidado del paciente y de sus familiares durante el fin de vida. Este Máster se llama “Cuidados de Salud para el Fomento de la Autonomía de las Personas y la Atención a los Procesos del Fin de la Vida”. Es un Master que tiene como objetivos la formación de los futuros profesionales de la salud en estas temáticas y la investigación necesaria en estas áreas. Creo que es necesario que todos los profesionales de la salud cursen durante su carrera universitaria una asignatura troncal en cuidados paliativos. A nuestro máster vienen estudiantes de todo el mundo. Ahora, a no ser que se trabaje en una unidad específica de cuidados paliativos, no se recibe formación en esta materia, y es importante proporcionársela porque el proceso de duelo antes y después de la muerte puede ser muy diferente según el trato que se reciba por parte de los profesionales. Es decir que la atención recibida puede ser un factor protector o de riesgo de duelo complicado o de un buen o mal cierre, emocionalmente hablando, del proceso.

 

 

Si la percepción de los familiares de la persona que ha fallecido, es de que no ha recibido información o no se le ha brindado un trato correcto o, al menos, cercano, o bien que no ha participado de la toma de decisiones, siempre quedará una interrogante que nos dejará enganchados en si “se podrían haber hecho las cosas de otra forma”. Y esa recurrencia prolongada en el tiempo y sin salida es un factor de riesgo complicado porque en ciertas personas directamente se asocia a culpa sobre todo cuando hay que tomar decisiones. El trato que reciben los familiares de una persona en proceso de fin de vida por parte de los profesionales, es fundamental porque nadie puede quitarnos el dolor de la pérdida pero sí terminar un proceso de forma digna, en paz y sin ideas recurrentes o temas no resueltos. Por eso la formación paliativa de los profesionales de la salud es fundamental. Se ha de trabajar porque todos los profesionales de la salud implicados en la atención al final de la vida (médicos, enfermeros, psicólogos, trabajadores sociales etc.)tengan a través de la formación una mentalidad paliativa y no sólo curativa cuando nos enfrentamos al tratamiento de las personas en el final de la vida. El Master al que hemos hecho referencia está orientado en esta línea de trabajo.

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